Распространенность

Не вызывает сомнений факт преобладания алкоголизма у мужчин и депрессивных расстройств у женщин. Весьма показательными являются современные эпидемиологические данные о сочетании данных расстройств Уровень распространенности депрессивного расстройства среди мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, составляет 24%, что в 3 раза выше, чем в общей популяции мужского населения (у женщин этот показатель еще выше и составляет 48,5%). В рамках психиатрической службы до 35% мужчин, наблюдаемых по поводу депрессивных расстройств, имеют в той или иной степени явления алкоголизации соответствующие нозологическим критериям. С другой стороны у 25-59% наркологических больных в процессе противоалкогольной терапии отмечаются депрессивные состояния.

Проблемы, связанные с двойной патологией

Осложнения, возникающие при наличии двойной патологии, проявляются на всех уровнях функционирования - личностном семейном и социальном Алкоголизм проявляет выраженное патопластическое влияние на клиническую картину и динамику депрессивного расстройства, отрицательно на качестве соблюдения терапевтического режима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии, существенно увеличивает риск суицидального поведения и является одним из основных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. Эти явления приводят к существенному нарушению семейных и социальных взаимоотношений.

Клинические явления и проблемы, связанные с сочетанной депрессивной и алкогольной патологией

Высокий риск суицидального и агрессивного поведения.

Полиморфизм симптоматики.

Высокая вероятность пагубного употребления других психоактивных веществ.

Наличие преморбидных расстройств личности

Наличие сочетанной соматической патологии

Выраженное снижение социального (семейного, трудового и др.) функционирования

Высокая частота госпитализаций.

Значительное увеличение сроков стационарного лечения

Плохая переносимость лекарственной терапии

Резистентность к традиционным схемам терапии

Увеличение риска обострении депрессивного расстройства.

Высокая вероятность обострения алкогольной патологии.

Проблема суициидального поведения

Вероятность суицидального поведения у больных с коморбидными депрессией и алкоголизмом является наиболее высокой среди всей популяции психически больных. Риск совершения суицидальной попытки среди больных алкогольной зависимостью в 60 - 120 раз выше, чем в общей популяции населения, а основным фактором, коррелирующим с завершенностью суицидальной попытки депрессивных больных, является наличие сочетанной алкогольной патологии. В некоторых публикациях указывается на компульсивность (насильственный характер) суицидального поведения как наиболее характерный признак подобной двойной патологии, отличающий её от клинически самостоятельных депрессии и алкогольной зависимости. Прием алкоголя, как правило, предшествует совершению суицидальной попытки депрессивными больными, в том числе и не страдающими алкоголизмом. С другой стороны, для лиц, злоупотребляющих алкоголем (проблемные пьяницы), риск совершения суицидального поступка в 6 раз выше, чем в общей популяции.

Cвязь между депрессией и алкоголизмом и нарушением функционирования серотонинергической нейромедиаторной системы

В настоящее время принято считать, что в основе таких явлений, как депрессия, алкоголизм, склонность к насилию на фоне и вследствие приёма алкоголя, суицидальность, импульсивность и агрессивность, лежит нарушение активности серотонинергической системы. Серотонин можно рассматривать как "ингибитор поведенческих нарушений". При преобладающей дисфункции этой нейромедиаторной системы можно отметить, что депрессивные больные чаще отмечают у себя дисфорический характер реагирования в виде приступов ярости и гнева. Снижение активности серотонина коррелирует с возрастанием агрессивности и импульсивности. На животных моделях было также продемонстрировано повышение чувствительности к малым дозам алкоголя и появление агрессивности на фоне снижения активности серотонина. Справедливости ради, следует отметить, что и другие нейромедиаторы участвуют в опосредовании действия алкоголя на поведение.

Диагностика

В данном разделе мы не стремимся воспроизвести диагностические критерии депрессивных расстройств и алкогольной зависимости. Нам бы хотелось отметить некоторые практические особенности сбора и оценки клинических данных.

В большинстве случаев пациенты с коморбидными депрессией и алкогольной патологией охотнее обсуждают признаки эмоционального расстройства, нежели особенности употребления алкоголя и связанные с этим нарушения поведения. Скорее они склонны отрицать или преуменьшать пагубный характер употребления алкоголя.

Анамнестическая оценка алкоголизации предполагает сбор сведений о количестве и частоте употребления алкоголя, обоснование свидетельств повышения толерантности к алкоголю (включая историю формирования запойного употребления), подтверждения явлений синдрома отмены (в прошлом и в рамках текущего состояния).

Оценка депрессивного состояния предполагает выявление не только аффективной симптоматики, но и характерных соматических признаков, сочетающихся с явлениями ангедонии, а также поведенческих и других психопатологических нарушений. Мужчины, страдающие депрессивным расстройством, не столько сосредоточены на оценке своего настроения, сколько готовы обсуждать изменение работоспособности или характера реагирования на внешние обстоятельства в связи со своим самочувствием. Именно как способ поддержания микросоциальной адаптации в состоянии депрессии они описывают свои поступки, связанные с употреблением алкоголя и отличающиеся импульсивностью, раздражительностью, нетерпимостью и агрессивностью. Такие описания наиболее характерны для пациентов с сочетанной аффективной и наркологической патологией.

В общемедицинской практике часто получается, что сама постановка вопроса о злоупотреблении алкоголем означает для врача-терапевта очевидное отсутствие другой психической патологии у данного больного. Но на самом деле можно говорить, что значительная часть больных, злоупотребляющих алкоголем и некоторыми лекарственными веществами, пытаются таким образом притупить имеющиеся у них депрессивные переживания. Такое ложное "самолечение" алкоголем, который сам по себе является достаточно мощным депрессантом, часто приводит к формированию порочного круга, когда депрессивная симптоматика по мере увеличения употребляемого алкоголя становится более выраженной, что приводит к более интенсивному злоупотреблению алкоголем. При этом, несомненно, на фоне депрессивного расстройства с течением времени могут формироваться и признаки алкоголизма. Следовательно, выявление злоупотребления алкоголем влечёт за собой и особое внимание к диагностике возможной депрессивной симптоматики.

В рамках обсуждаемой проблемы вполне естественно указать на сложность определения первичности (и соответственно, нозологической самостоятельности) имеющейся депрессивной симптоматики на фоне текущего употребления алкоголя и явления алкогольной зависимости. В результате диагностика этих расстройств бывает весьма затруднительной, так как общие для этих заболеваний клинические проявления могут накладываться друг на друга.

Клинические исследования больных алкоголизмом в состоянии депрессии помогают определить некоторые терапевтические подходы. S.A. Brown и соавт. в изучаемой ими группе больных мужского пола с двойным диагнозом алкогольной зависимости и аффективного расстройства показали, что выраженность депрессивной симптоматики и положительная терапевтическая динамика у этих больных не отличаются от аналогичных показателей у больных с диагнозом только одного из этих заболеваний. Разнообразие депрессивной симптоматики проявляется как в особенностях соотношения отдельных признаков, так и во влиянии на характер употребления алкоголя и степени связанного с клиническим состоянием нарушения социального функционирования. У одних пациентов депрессивная симптоматика уменьшается или исчезает вовсе спустя несколько недель после курса интенсивной дезинтоксикации. У других депрессивная симптоматика может усиливаться на фоне продолжающегося отказа от алкоголя.

Депрессивные симптомы, вторичные по отношению к употреблению алкоголя, как правило, редуцируются к 3-4 неделе отказа от алкоголя. Например, C.A. Dackis и соавт. показали, что у 80% из 49 больных алкоголизмом с выраженными депрессивными признаками после 2 недель воздержания от употребления алкогольных напитков наступала ремиссия без применения медикаментозных средств. Авторы пришли к выводу, что во многих случаях тяжелые депрессивные симптомы являются органическими аффективными синдромами, спровоцированными употреблением алкоголя. При этом происходим спонтанное улучшение состояния больных на фоне отмены алкоголя.

Тем не менее, достаточно сложно судить о том, являются ли определяемые аффективные признаки составной частью расстройства в виде алкогольной зависимости или же представляют собой нозологически самостоятельное заболевание. Ниже мы приводим практические рекомендации для решения этой диагностической проблемы.

Критерии первичности и самостоятельности депрессивного расстройства

Временные соотношения:

указания на формирование депрессивной симптоматики до появления признаков злоупотребления алкоголем;

длительное существование депрессивной симптоматики на фоне продолжительного периода трезвости;

на фоне текущей абстиненции и положительной динамики синдрома отмены депрессивная симптоматика существует свыше 3-4 недель;

указания на депрессивные расстройства в семейном анамнезе.

Клинические явления:

выраженность депрессивной симптоматики не соответствует тяжести злоупотребления алкоголем;

наличие выраженных и устойчивых клинических показателей суицидального поведения;

наличие психопатологической симптоматики, не характерной для алкогольной зависимости (напр. конгруэнтная депрессии параноидная симптоматика).

Далее необходимо подчеркнуть, что, даже при подтвержденном диагнозе реккурентного депрессивного расстройства, он не может быть выставлен в качестве основного текущего расстройства до тех пор, пока у больного наблюдаются признаки алкогольной интоксикации или синдрома отмены. Это связано с тем, что большинство депрессивных симптомов могут являться клиническими признаками отдельных состояний в рамках алкоголизма. Таким образом, диагноз депрессивного расстройства может быть выставлен после относительно продолжительного периода абстиненции.

Терапия

В данной статье мы рассматриваем только возможности психофармакотерапии при сочетанной аффективной и наркологической патологии. При этом мы абсолютно убеждены в обязательности комплексного использования лекарственной терапии, психотерапевтических мероприятий и реабилитационных средств в лечении таких больных.

В первую очередь, необходимо подчеркнуть, что применение антидепрессантов позволяет купировать депрессивную симптоматику вне зависимости от первичности или вторичности её возникновения. К наиболее общим принципам назначения психотропных средств на фоне клинических явлений злоупотребления алкоголем относятся: использование лекарств с низким потенциалом злоупотребления; применение средств с широким терапевтическим индексом (степень различия между терапевтически эффективной и токсической дозировками); более частые встречи с врачом.

В активной фазе лечения вначале осуществляют дезинтоксикационные мероприятия с целью предотвращения или уменьшения синдрома отмены и связанных с ним осложнений. Основными психотропными препаратами на этом этапе являются бензодиазепины с продолжительным или средним периодом полувыведения (напр., феназепам, хлордиазопоксид или диазепам, лоразепам соответственно). Необходимо помнить, что, чем короче период полувыведения применяемого бензодиазепинового средства, тем больший риск быстрого формирования зависимости к этому средству.

Время начала антидепрессивной терапии должно решаться исключительно в индивидуальном порядке. При этом необходимо помнить, что вторичная по отношению к алкоголизму депрессивная симптоматика редуцируется спустя 3-4 недели, а время появления первичного антидепрессивного эффекта у большинства антидепрессантов составляет 2-4 недели. Соответственно целесообразным является назначение антидепрессантов на 2-3 неделе терапии.

Основной целью назначения антидепрессантов, конечно, является купирование депрессивной симптоматики. Тем не менее, можно смело утверждать, что этот класс психотропных средств положительно влияет на основные проявления алкогольной зависимости.

Применение трициклических антидепрессантов у больных алкоголизмом с сопутствующей депрессивной симптоматикой обычно ограничивалось коротким периодом времени, непосредственно следующим за отменой алкоголя. Исследования этой проблемы связаны с определёнными методологическими сложностями, включая:

недостаток разграничения различных подтипов депрессивных состояний;

неадекватное применение лекарственного мониторинга в этих исследованиях;

трудности при одновременном дифференцированном наблюдении изменений эмоционального состояния и стереотипов алкогольного поведения в процессе терапии.

Многие исследования, несмотря на эти методологические недостатки, подтверждают эффективность применения трициклических антидепрессантов в терапии депрессивных проявлений, связанных с абстинентным синдромом. В клинической практике, однако, это может находить ограниченное применение, так как эти препараты по своей эффективности к концу 3-й недели их применения не превосходят эффективность плацебо. В этом плане среди всех антидепрессантов наиболее изучены имипрамин и дезипрамин. Однако, эти антидепрессанты с преимущественно норадренергической активностью не влияют на основные показатели пагубного употребления алкоголя (частота, количество, тяга, компульсивное поведение).

С появлением препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин и циталопрам) открылись совершенно новые возможности в этой области.

В фундаментальных работах по изучению действия этих лекарственных веществ отмечается, что у животных они вызывают снижение влечения и потребления алкоголя, тогда как приём неспецифических блокаторов захвата моноаминов (напр., амитриптилина, доксепина) не производит этого эффекта. Серотонин играет основную роль в формировании патологического механизма алкогольного условно-рефлекторного подкрепления. Так, степень активности серотониновой системы обратно пропорциональна частоте и количеству потребления алкоголя. Также можно утверждать, что серотонин имеет непосредственное отношение к формированию компульсивности в проявлении пристрастия и тяги к алкоголю. Автор, используя животные модели, показал, что повышение активности серотонина в головном мозге вызывает снижение влечения и потребления алкоголя. Экстраполируя эти результаты на клиническую сферу, D.A. Gorelick и соавт. изучали действие флуоксетина на динамику потребления алкоголя у 20 больных мужского пола с установленными признаками алкогольной зависимости. После 2-недельного двойного слепого исследования с плацебо-контролем они установили, что в группе больных, принимавших флуоксетин, только в течение 1-й недели потребление алкоголя снизилось на 14%. Этот эффект проявлялся как в меньшем количестве просьб со стороны больных, так в самом влечении к алкоголю. Несмотря на то, что механизм действия СИОЗС при терапии алкогольной зависимости остаётся неизвестным, авторы предположили, что этот эффект не связан с общей седацией и подавлением двигательной активности. Они высказали уверенность в том, что это может быть результатом "снижения аппетита в связи с изменением чувства насыщения пищей или изменения условно-рефлекторных вкусовых привычек, вызванных повышением активности серотонина в головном мозге". В обзоре R. Tomas обобщаются другие теории действия серотонинергических антидепрессантов, включая:

антидепрессивное и анксиолитическое действия;

снижение импульсивности;

ослабление механизма условно-рефлекторного подкрепления.

В нескольких амбулаторных исследованиях СИОЗС применялись при лечении хронически больных алкоголизмом и лиц с ранними проявлениями алкоголизации в виде бытового пьянства. В этих работах также было продемонстрировано снижение ряда показателей проявлений алкогольного поведения на протяжении различных периодов времени.

Таким образом, серотонинергические антидепрессанты с успехом применяются:

для купирования истинной депрессивной симптоматики, коморбидной с алкоголизмом;

для устранения отдельных депрессивных признаков, являющихся клиническим проявлением алкогольной зависимости;

для уменьшения интенсивности различных проявлений алкогольной зависимости (характер и количество потребления психоактивного вещества, а также элементы аддиктивного поведения), что принципиально их отличает от старого поколения антидепрессантов - трициклических соединений.

Как и при лечении депрессивных расстройств, СИОЗС могут обладать значительной эффективностью при лечении подобной популяции больных и в меньшей степени, чем трициклические антидепрессанты, оказывать побочное действие.

Типичные жалобы больных на тревогу практически всегда осложняют большинство наркологических заболеваний. Коморбидность тревоги и алкоголизма оценивается различными авторами от 20 до 50%. Больные мужского пола в большей степени склонны к самолечению сопутствующей тревоги. Существует тенденция к раннему развитию панического расстройства у больных с алкогольной или лекарственной зависимостью, а повторные состояния отмены могут являться пусковым механизмом для возникновения состояния панической атаки. И, наконец, бензодиазепины, в основном применяемые как средства для лечения этих расстройств, могут сами становиться причиной злоупотребления и иногда вызывать формирование синдрома тревоги, особенно после прекращения их применения. В настоящее время доказано, что серотонинергическим антидепрессантам присущ самостоятельный анксиолитический (противотревожный) эффект.

С учётом высокой вероятности обострений у больных с сочетанной алкогольной и аффективной патологией рекомендуемая продолжительность применения антидепрессантов составляет от 6 до 12 месяцев.

В некоторых случаях относительно умеренных проявлений алкогольной патологии, коморбидной с депрессией, антидепрессанты могут быть ведущим терапевтическим средством вплоть до монотерапии (после периода интенсивной дезинтоксикации). Однако, в большинстве случаев выраженной алкогольной патологии назначается комбинированная терапия с применением собственно противоалкогольных средств (дисульфирам, налтрексон, акомпросат) и стабилизаторов настроения, направленных на предотвращение фазового характера обострений и компенсацию поведенческих нарушений. Одними из наиболее перспективных средств в лечении алкогольной патологии, особенно в продолжительной терапии, считаются психотропные препараты - стабилизаторы настроения. К ним относятся препараты солей лития и некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты и более новые ламотриджин, топиромат), последние два обладают самостоятельным антидепрессивным эффектом.

Следует также указать на возможное применение различных общеукрепляющих средств, направленное на предотвращение соматических осложнений у больных алкоголизмом.

Заключение

Перефразируя William Osler, можно утверждать, что: "Если вы знаете алкоголизм, то вы знаете всю медицину". Точность этого наблюдения подтверждается тем, что алкоголизму присущи многочисленные психоневрологические клинические проявления, ему часто сопутствуют различные психические расстройства, а его динамика связана с различными соматическими осложнениями. Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - являются средствами первого выбора как в монотерапии, так и в комбинированной терапии коморбидных депрессивных расстройств и алкоголизма.

Материалы подготовлены по статье С.А. Малярова, В.А. Демченко, Т.В. Витебской
"Проблема депрессии и алкоголизма у мужчин", опубликованной
в журнале "Здоровье мужчины" №3 за 2002г.